Auteurs : J. MARTY

Résumé

A l'instar des autres systèmes de production, les organisations de santé doivent répondre aux impératifs de qualité (1). Actuellement, l'activité médicale n'est évaluée qu'en termes quantitatifs et encore d'une façon très sommaire. Ce type d'analyse permet certes des comparaisons d'utilisation des ressources pour une productivité donnée (ratio activité/dépenses, ratio activité/ressources humaines) mais l'absence d'élément qualitatif est préjudiciable aux malades et aux acteurs du système de soins, en particulier dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses car il est normal de valoriser la qualité et pas seulement la quantité. Les contraintes économiques mais aussi les exigences légitimes des consommateurs du système de soins vis à vis de la sécurité, du risque iatrogène, des résultats thérapeutiques et de l'humanisation de la prise en charge ont rendu nécessaire l'évaluation des pratiques et de la qualité des soins. Pourtant, même si la loi du 31/07/1991 portant réforme hospitalière évoque la politique d'évaluation des pratiques professionnelles et le rôle des responsables de structure dans la gestion et l'organisation des soins dans le but de garantir la qualité et l'efficacité, il apparaît que ces démarches restent insuffisantes y compris dans les C H U. Parfois d'ailleurs, les responsables disent eux-mêmes que l'évaluation est inutile puisque la réputation suffit d'identifier les bonnes structures. Cependant la complexité du système de soins n'est plus compatible avec une approche empirique du problème. Les structures d'anesthésie réanimation n'échappent pas à cet impératif même si notre spécialité contrairement à d'autres, s'est déjà dotée de recommandations, standards de soins et procédures réglementaires visant à réduire les faiblesses structurelles et organisationnelles impliquées dans les accidents d'anesthésie. L'enquête I N S E R M réalisée à la fin des années 70, a témoigné de l'intérêt de la spécialité pour l'analyse de ses complications (2). Cependant, sur un plan méthodologique, il ne faut pas limiter une démarche visant à évaluer puis à optimiser la qualité des soins à l'analyse des complications, d'autant plus que la faible incidence de celles-ci rend leur surveillance difficile. Une approche plus positive de la qualité des soins que la simple identification des anomalies, doit être appliquée au système de santé comme cela se passe dans le domaine industriel. La méconnaissance de la méthode à employer est souvent l'obstacle à la mise en pratique de l'évaluation de la qualité des soins car la motivation est souvent présente. Dans cette revue nous envisagerons les principes généraux de la méthode à utiliser puis les éléments permettant de choisir les indicateurs pertinents en anesthésie réanimation. La promotion de la qualité de nos soins est un élément évident de la valorisation de notre spécialité.

1. Définitions

Dans une structure de soins la qualité s'applique donc à tous les utilisateurs :
. les tutelles et l'administration en utilisant de façon optimale les ressources humaines et matérielles pour un résultat donné,
. les services demandeurs en optimisant l'organisation de l'articulation avec les autres structures de soin,
. les membres du service en obtenant des conditions de travail optimales,
. les patients en délivrant une prestation de soins atteignant le niveau optimal en termes de sécurité, efficacité, accessibilité et adéquation compatibles avec l'état actuel des connaissances médicales.
- L'assurance de la qualité : l'ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité".
Cette définition va au-delà du simple contrôle de la qualité visant à détecter les défauts de production (problèmes dans la délivrance des soins). Elle intègre un processus dynamique visant en permanence à évaluer la qualité de la production et à appliquer les mesures correctives à optimiser le résultat.
Par analogie, l'évaluation de la qualité des soins est le processus permettant à la fois de mesurer de façon continue le niveau de soins et d'entreprendre les corrections nécessaires à leur amélioration.
- Le processus est l'ensemble des éléments d'une opération effectuée par les acteurs du système de soin pour produire une action de soin. Ceci correspond par exemple à la pose d'un cathéter central, à l'accueil d'un opéré, à la consultation d'anesthésie, etc La description précise du processus étape par tape avec la définition du rôle de chacun est indispensable à l'analyse d'éventuelles anomalies ou déviations de l'indicateur évaluant le produit résultant du processus.

2. Principes généraux de la méthode

La méthode consiste à créer un cycle d'amélioration permanente de la production en utilisant les techniques d'évaluation, d'audit interne et de participation des personnels du service à la conception des processus et des mesures correctives visant à régler les problèmes et à réduire la variabilité de la production (1). Le cycle comporte quatre étapes (figure 1).

La première étape consiste à définir les thèmes en fonction des problèmes constatés et des objectifs de soins et à choisir les indicateurs permettant d'évaluer la production.

La deuxième étape consiste à définir les référentiels de procédure ou d'actions thérapeutiques devant être utilisés pour atteindre ces objectifs. La troisième étape consiste à évaluer le résultat par le recueil continu de l'information et l'analyse de l'évolution des indicateurs mesurant le résultat de la production. La quatrième étape correspond à la mise en route des mesures correctives et l'évaluation de leur efficacité.
Cette démarche générale doit être distinguée de la simple évaluation dans la mesure o elle suppose une identification préalable des objectifs et une participation de fait de tous les intervenants dans le schéma.
Ce dernier point est un élément clé dans la mesure où il traduit la volonté du service de mettre en place la démarche qualité. Il s'agit de montrer que c'est une orientation essentielle du projet de service. Il faut instituer une authentique "culture" de la qualité marquée par l'expression permanente de la recherche de la qualité des soins dans les actions quotidiennes et dans la stratégie de formation des personnels. L'intérêt de la démarche doit être clairement perçu avant d'entreprendre la suite du programme.

L'engagement du responsable de service est donc essentiel. Il doit être convaincu de la place de cette méthode en tant qu'outil de gestion. La sensibilisation des membres du service et leur formation à l'évaluation et l'analyse des procédures est un pré requis obligatoire. Il permet de comprendre qu'on améliore sa performance en se connaissant mieux (connais toi toi-même).

- La première étape consiste donc à retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche.

L'identification des thèmes dépend des anomalies constatées. Plusieurs sources peuvent être utilisées pour recenser les thèmes : sollicitation auprès du personnel à l'occasion de réunions de services, analyse des dysfonctionnements lors des staffs et des revues de dossiers, requêtes adressées au responsable de service, recueil systématique des incidents ou accidents. Bien entendu, le choix des thèmes est aussi dépendant des axes stratégiques du projet de service et de ses objectifs de soins. Il est opportun que les thèmes retenus couvrent à la fois l'organisation du service, les conditions de travail mais aussi la qualité de la production de soins. Pour chacun d'eux il convient dès cette étape de déterminer les paramètres qui permettront de mesurer les performances du système et les indicateurs qui la caractériseront. La constitution d'un groupe de pilotage de la politique de qualité composé de volontaires motivés est considérée comme décisive dans la réussite de l'entreprise (3). Ce comité sectionnera les thèmes, établira un calendrier de travail, organisera l'ensemble du projet et assurera sa pérennité.

- La deuxième étape consiste à analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus correspondants aux différents thèmes retenus. Un groupe de travail spécifique doit être désigné pour chacun des thèmes. Le processus doit être décomposé complètement en autant de sous processus et d'activités élémentaires qu'il est nécessaire pour avoir la maîtrise de chacun des composants. La fabrication de diagrammes cause effet (figure 2) en arborescence ou de logigrammes, décrivant tous les facteurs (patient, personnel, équipement, réglement) impliqués dans le déroulement d'un processus permet de faciliter l'analyse d'éventuels dysfonctionnements et de mettre en évidence des causes non évidentes a priori. La description séquentielle des différentes étapes du processus permet aussi cette analyse. Un diagramme de Pareto permet de classer par ordre décroissant les causes de dysfonctionnement (20 % des causes sont responsables de 80 % des effets). Les actions seront centrées sur les causes principales (1). L'analyse des modes de défaillance potentiels et leurs mécanismes contribue aussi à préciser les étapes du processus. Enfin, une attention particulière devra être apportée aux processus impliquant des interfaces avec d'autres services (ce qui est tout particulièrement le cas en anesthésie réanimation).Après la mise à plat du processus, il est nécessaire d'élaborer le référentiel adéquat. Celui-ci sera compatible avec les objectifs du service et visera à réduire les anomalies. Pour cela il convient de rédiger des procédures. La procédure spécifie : le domaine d'application de l'activité, ce qui doit être fait, qui doit le faire, quand, o et comment ceci doit être fait, quels matériels et documents doivent être utilisés. La rédaction de la procédure se fait toujours selon un modèle comprenant : son objet, le rôle de chacun, le matériel utilisé, la description séquentielle du processus, les bases documentaires ayant servis à Établir la référence et les membres du groupe de travail. L'élaboration de la procédure au sein d'un groupe de travail composé de volontaires représentatifs des divers intervenants impliqués dans le processus concerné est un élément important de la validité du nouveau référentiel (3). Son caractère opérationnel suppose que la concertation et la participation soient respectées dans sa validation. Un test de faisabilité et le recueil des commentaires des utilisateurs potentiels sont des éléments importants de l'acceptabilité. Le document est alors validé par le comité de pilotage de la politique qualité. Il doit ensuite être diffusé à tous les membres du service et expliqué au cours de réunions d'informations et de présentation de la procédure. Par ailleurs, tout nouvel arrivant dans le service doit être informé de la procédure. Il est indispensable dès cette Étape de fabrication du référentiel, de préciser les paramètres de mesure et indicateurs de résultats.

- La troisième Étape consiste à recueillir les résultats servant à mesurer la performance du système. Le plus commode est la fabrication d'un diagramme permettant de suivre l'évolution d'un indicateur tiré des paramètres de mesure. L'indicateur doit être simple et reproductible. La représentation en fonction du temps (figure 3) de l'indicateur permet de piloter facilement le processus. La valeur de l'indicateur doit être comprise dans des limites fixées a priori (4). Des traitements statistiques plus complexes peuvent être utilisés. En pratique, la variation excessive de l'indicateur permet de détecter une anomalie et de rechercher la ou les causes. Il est ainsi possible de disposer régulièrement de tableaux de bord regroupant les indicateurs choisis pour suivre les thèmes identifiés par le comité de pilotage.
A coté de cette modalité de surveillance continue, il est nécessaire pour surveiller la performance de certains éléments du système d'utiliser une démarche de type audit interne. La méthode a été décrite de façon détaillée dans le document réalisé par l'A N D E M sur l'audit clinique (5) défini comme étant "une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de les améliorer". Par extension la "référence admise" peut correspondre au référentiel fabriqué dans le service. Schématiquement, il faut définir le champ de l'audit, la grille permettant de collecter l'information et la période de recueil. Ensuite l'audit est effectué et les résultats sont résumés dans un rapport permettant de répondre aux questions identifiées dans l'objectif de l'audit.
A côté des tableaux de bord et de la procédure d'audit, le comité de pilotage doit évaluer la satisfaction des utilisateurs du système par l'analyse des réclamations et par des enquêtes de satisfaction. Avec tous ces éléments le comité de pilotage peut identifier les anomalies, les variations dans la production de soins, et tenter d'identifier les causes.

- La quatrième Étape correspond à la mise en route des mesures correctives visant à améliorer les résultats. Il est important de diffuser les résultats à l'ensemble des intervenants avec l'identification des anomalies avant de proposer les actions de correction.
Celles-ci consistent en l'élaboration de nouveaux référentiels, un renforcement de la formation dans les domaines concernés par les anomalies identifiées et la mise en place de procédures organisationnelles plus adaptées à la concrétisation des objectifs.

Au total, l'évaluation et l'amélioration de la qualité des soins nécessitent la mise en place d'une organisation spécifique. Son succès et sa pérennité sont liés à l'implication du responsable du service dans la démarche qui de toute façon est un outil de gestion très efficace car il implique tous les membres du service dans l'amélioration de la prestation, de l'organisation et des conditions de travail.

3. Qualité des soins en anesthésie-réanimation

La mise en œuvre d'un programme d'évaluation de la qualité des soins suppose que le service ait acquis la culture de l'évaluation et dispose des éléments d'information lui permettant de connaître son activité. Il est en effet indispensable d'identifier et de mesurer ce que l'on fait avant de savoir si on le fait correctement.

3.1. Indicateurs de qualité des soins en anesthésie réanimation
L'identification précise des thèmes permettant de définir ce qu'est la qualité des soins en anesthésie réanimation n'est pas une chose aisée compte tenu des spécificités de notre spécialité. L'anesthésie en tant que telle n'est pas une action thérapeutique mais seulement une action permissive d'autres actes. De fait les enquêtes épidémiologiques entreprises dans ce domaine n'ont cerné que les complications et accidents d'anesthésie. La fréquence des complications est certainement un indicateur pertinent mais il importe de définir précisément ce que l'on entend par complication. Il s'agit bien entendu des décès, des événements pathologiques qui prolongent la durée d'hospitalisation ou qui amènent à un séjour en réanimation et des événements qui sont responsables de séquelles. Schématiquement on pourrait considérer que les complications représentent les motifs amenant le cas échéant à des actions médico-légales. Cependant, si on excepte les lésions dentaires qui peuvent être analysées spécifiquement, les autres accidents ou complications sont rares. Il est donc très difficile d'évaluer dans un seul hôpital l'évolution dans le temps de ce paramètre. Pourtant, il est indispensable que le dossier de chaque accident fasse l'objet d'une analyse précise pour identifier le ou les sources, afin d'y remédier. Le plus souvent un facteur humain est identifié mais des modifications structurelles ou organisationnelles peuvent y remédier (6,7,8). Pour augmenter la sensibilité et permettre un pilotage statistique crédible des indicateurs d'événements intermédiaires sont proposés. De nombreux événements pathologiques peuvent être utilisés dans ce but, tout particulièrement ceux qui sont impliqués dans la survenue des complications. Il en est ainsi des anomalies de la pression artérielle, de la fréquence ou du rythme cardiaque, qui justifient une action thérapeutique. De même, une hypoxémie, une hypercapnie, un bronchospasme sont des événements intermédiaires potentiellement précurseurs d'anomalies plus graves. Tous ces indicateurs doivent faire l'objet d'études de validation, mais leur usage est recommandé pour optimiser le recueil de l'information. Ils sont déjà utilisés dans certaines structures. Pourtant même si l'analyse des complications est un élément indispensable de la qualité des soins pour l'anesthésie considérée comme un acte permissif, il faut pour valoriser davantage notre rôle mettre en évidence les impacts positifs (valeur ajoutée) de nos actions de soins. Il serait regrettable de limiter notre ambition de qualité à la réduction de complications devenues rares. Ainsi l'optimisation du traitement de la douleur, la réduction de l'anxiété pré opératoire, la satisfaction du patient, sont des indicateurs "positifs" de la qualité des soins. De même, des indicateurs sont utilisables pour apprécier la qualité de l'offre de soins (taux de péridurale pour les accouchements, taux de consultation d'anesthésie à distance de l'acte prévu, taux de réalisation des programmes d'auto transfusion programmée, taux de prescription d'examens pré opératoires personnalisés). D'autres indicateurs enfin peuvent être proposés pour tester l'organisation et la performance de la structure concernée (délais d'attente au bloc opératoire, caractère complet ou non du dossier d'anesthésie, stratégie d'analgésie prédéterminée, coût de la production, qualité de la tenue du dossier médical). La pratique d'audits permet de vérifier l'adéquation des pratiques avec les référentiels.

Actuellement, la réflexion est la suivante pour la S F A R
- Indicateur de qualité. L'identification précise des thèmes, définissant la qualité des soins en anesthésie réanimation, n'est pas simple compte tenu des spécificités et de la diversité de notre spécialité. Ceci doit s'intégrer dans la mise en place d'une démarche qualité dont les principes généraux commencent à être connus des équipes de soins. La fréquence des complications est certainement un indicateur pertinent mais il importe de les définir clairement. Il s'agit bien entendu des décès, événements pathologiques qui prolongent la durée d'hospitalisation ou qui amènent à un séjour en réanimation ou qui sont responsables de séquelles. Pour augmenter la sensibilité de la mesure il semble intéressant d'utiliser les indicateurs d'événements intermédiaires. Pourtant, même si l'analyse des complications est un élément indispensable de la qualité des soins, il faut valoriser d'avantage notre rôle en utilisant des indicateurs de "valeur ajoutée". Ainsi, l'optimisation du traitement de la douleur, la réduction de l'anxiété préopératoire, la satisfaction du patient sont des éléments "positifs" de la qualité des soins. D'autres indicateurs peuvent être proposés pour apprécier la qualité de l'offre de soins (taux de péridurales pour les accouchements, taux de consultations d'anesthésie à distance de l'acte prévu, taux de réalisation des programmes auto transfusion, taux de prescriptions d'examens préopératoires personnalisés). D'autres indicateurs enfin, permettent de tester l'organisation et la performance de la structure (délai d'attente au bloc opératoire, caractère complet ou non du dossier d'anesthésie, stratégie d'analgésie prédéterminée, protocole thérapeutique conforme aux diverses conférences de consensus, rédaction de procédures de soins). Le caractère optimal de l'utilisation des ressources humaines (taux d'occupation quotidien des blocs opératoires) et budgétaires (coût de la production grâce à une comptabilité analytique) sont des éléments complémentaires pour juger de la qualité. Pour la réanimation, les indicateurs de résultats peuvent être la mortalité par groupe homogène de malade ou par classe de score de gravité, mais également le taux d'infections nosocomiales dans le service. L'organisation et l'offre de soins peuvent être appréciées par la qualité de la tenue du dossier médical et l'existence de stratégies de soins rédigées sous forme de procédures. La mesure de la qualité des soins et l'adéquation des structures aux normes et recommandations seront logiquement utilisées pour l'accréditation.

Références

1- Délégation à l'évaluation médicale, Direction de la prospective et de l'information médicale. Guide pour la mise en place d'une démarche qualité à l'hôpital. Délégation à la Formation et à la Communication, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris 1995
2- Hatton F, Tiret L, Manjol L, N'Doye P, Vourc'h G, Desmonts JM. Enquête épidémiologique sur les anesthésies. Ann Fr Anesth Réanim 1983;2:333-385
3- Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Les recommandations pour la pratique clinique. Guide pour leur élaboration, Paris 1993
4- Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ. Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes. Anesthesiology 1995;82:1181-1188
5- Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation médicale. L'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de soins. L'audit clinique, Paris 1994
6- Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps : a study of human factors. Anesthesiology 1978;49:399-406
7- Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment California anesthesiologists' attitudes and experiences. Anesthesiology 1994;81:488-500
8- Weinger MB, Englund CE, Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology 1990;73:995-1021

Figure 2 : Diagramme cause effet

Figure 3 : Représentation graphique de l'indicateur en fonction

du temps avec les limites de tolérance. Le point 11 est en dehors des limites